肺癌周術期薬物療法
二部制
５つの臨床試験 CM816（2025/02/04追記：自由度高い。術前カルボ選択可能。術後治療は規定なし） KN671(2025/02/04：シスプラチンしかだめ) IMPOWER-010(2025/02/04：術後のケモはシスプラチンしかだめ) ADAURA ALINA
MST:50%の患者がなくなるまでの時間survival time
歴史
UFTほんのちょっとの差 LACE2008
（2025/02/12：シスベースの化学療法）
INT0139シスエト＋45Gy Surgery加えても
ニューもネクトミーはだめ
lobecotomyはOK
切除不能はPACIFICと覚える
postかpreかperiか
multidisciplinary のエビデンス。合同カンファレンスもエビデンスある！
パリアティブ
discrete infiltrative occult N2
Nivo
EFS by BICR（盲検下独立中央評価委員会）とは？
→解決。
noPCRでもOSではnivo+Chemoの方が上をいっている
PICO
臨床試験の結果解説のきまり
デザイン 背景 結果 サブグループ解析 有害事象
CM816
(2025/02/08：resectable限定。ただし全摘も対象外ではない。PD-L1関係ない)
ニボケモvsケモ
術前最大３コース（でいい）
プラチナCBDCA選択可能 腎機能
術後治療に規定なし
ASCO? ESMO?
EFS:HR0.66
OS:HR0.62
PDL1どうか？は関係ない？→どちらでもいいのではないか
pCR32.6%. (PD-L1>1%)
PD-L1<1%でもpCR16%
手術
PD-L1発限なくても問題ないのでは？
canceled definitive surgery 16%(6 手術しなくてよかったねと思うけど：プロの意見 患者にはどう説明する？
1（AE） 9)
日本人サブセットでは？
日本人だといけてるなーと
1人/31人 原因なんだっけ？progression
Nivoを加えて（ケモに加えて）手術合併症増えるわけではない
みんなIIIA
クリックできるの？
doseはどうやって決める？80%doseとか 匙加減
試験では65歳
大変な人も
外科の専修医
病理N0
KN671
ポイント
サンドイッチ
クロスオーバーは両方ありだっけ？
最大（できれば）４コース
化学療法のプラチナはCDDPのみ
術後治療あり サンドイッチ
TNM8のstage 2,3A,3B ほぼ一緒
13コース 一年間
はかってない人多い
高くないといかんというstudyではない
TKI入るならやったほうが・・・
最初にICI入れる
EFS; HR0.59
never smokerだといまいち
pCR率は18.1% (<25%)
pCR率について確認☑️
免疫関連のirAE：3%以上のものはない
甲状腺機能低下症
外科切除未実施の内訳：有害事象（シスプラ、４コース）が6.3%
プロトコールオフがある。
（）
ケモICI
あどーらはChemo TKI
展望
CM77T
AEGEANデュルバ。イミフィンジ 知ってる！
4期では、PD-L1の発限によってオプジーボとキイトルーだ効き目に差がある
(2025/02/04追記：)
心嚢内処理：
phrenic横隔神経テーピングして、心臓側(内側)を切る
バイト先で一人でよくこんなことやるなあ
immature naive
pCR達成できなかった人でもペンブロ群が上をいってる
（オプジーボはクロスしちゃう? ←いやクロスはしないが近づく）
術後治療入れたい？pCR見込める？(PD-L1の)
じゅつぜんちりょうは入れてもいいのでは？
discrete Nは手術先行？
invasive Nのほうはいい適応。今のところ。
術前：患者
外科医が顔をだす
(2025/02/08)
PD-L1 1-49%のときの
IMPOWER010 アテゾ どう考える？
＜考え方１＞
ctDNAを使う プラスだと、テセントリク入れたほうがいいんではないかと
入れられるんだったら入れたほうがいい？
＜考え方２＞
PEARLS試験をヒントに考える
術後Chemoにペンブロいれるかいれないか、の アジュバント
ペンブロとアテゾの違い
010のリンパ節郭清 サンプリング許容 米国中心
PEARLSは系統的か選択的にリンパ節郭清
リンパ節とりすぎやと。
PEARLSではPD-L1 強陽性でもあんまりきかない
つまり、
Tumor-draining lymph node(TDLN)
TDLNを外科的に切除した場合、対側のリンパ節を残しても免疫チェックポイント阻害剤による抗腫瘍効果が消失？！
広範にとりたい場合はNACでは？
術後アジュバント010
中外製薬 ロシュ
基礎の観点から考えましょうと
腫瘍微小環境学
このひと面白いな とがし
T細胞攻撃
腫瘍の微小関係では （PD-1やCTLA-4 T細胞ひへいしている）
共刺激シグナル
強烈な活性化
CTLA-4きょうごうそがい共刺激
PD-L1はTCRの抗原提示を阻害している
教育の場であるリンパ節
NAC
Hyper PDのリスク？
マウスの実験系の問題点
担癌モデル。1-2週間。
３次リンパ様構造ない(TLS)
転移があるリンパ節は抑制性のTregなど多く存在
とったほうがいい
転移があるものはしっかり切除するべきである
迅速診断？
LNDしてたとしても
プライミング エフェクター
癌免疫サイクル７つのステップ 改訂された
違う丸が登場した それが３次リンパ様構造
PD-L1
プライミング主ではない
1. プライミング（Priming）とは？
T細胞が腫瘍抗原を認識し、活性化される最初の段階。
• 場所： 主にリンパ節で起こる。
• 主な関与細胞： 樹状細胞（DC）とナイーブT細胞（CD8⁺, CD4⁺）。
2. エフェクター（Effector）とは？
プライミングされたT細胞が腫瘍に到達し、攻撃を行う段階。
• 場所： 腫瘍微小環境（TME, Tumor Microenvironment） で起こる。
• 主な関与細胞： エフェクターCD8⁺T細胞（CTL）、CD4⁺T細胞（Th1, Th2, Treg など）**
PD-1 PD-L1はエフェクターがメイン？！
でもリンパ節とりすぎると予後悪くなる
やっぱりプライミングは重要なのか
mixed response
より1-49%
オペ
腫瘍微小環境
で考える。
TLSできてればいいんだけど
TLSあるとICIききやすいとか
mixed-response(腫瘍が複数あって、一部は薬きいたが一部はきかない、という場合)
PD-L1 きかなくなる
免疫逃避の環境がかわる？
とにかく予後が悪いんで
こういう症例は手術したほうがいいと
③のプライミングで、ナイーブT細胞がエフェクターT細胞に分化する！
リンパ節だけでなくTLSでおこることも
免疫編集7steps＝がん免疫サイクル
Head to headガチンコ
(2025/02/09)新しい知識
TIGITとは？PD-(L)1, CTLA-4とならぶ免疫チェックポイントの一つ
TGF-βが腫瘍微小環境を作るらしい
(2025/02/12追記)
KN671
さすが、統計の専門家が入って、αエラーの制御一生懸命
やってる
placeboもしっかり。盲検化してある
OSは36.6ヶ月でmetした
多様なT細胞の活性化 Nat Med 26; 2020
MPR major pathological responseでも上乗せ効果ある
とはどういうこと？→ChatGPT said:
「MPRでも上乗せ効果がある」というのは、術前の治療だけでなく、術後の治療（アジュバント療法）も含めた長期的な予後改善があるという意味だよ。
つまり、MPRを達成した時点ですでに良い予後が期待されるけど、術後にさらにペムブロリズマブを投与することで、非投与群との差がさらに広がる＝上乗せ効果がある ということ。
Keynote 816のポイント
- MPRの達成率自体がペムブロリズマブ群で高い
→ 術前治療で腫瘍細胞の減少がより強く起こる。 - MPRを達成した患者の中でも、術後にペムブロリズマブを継続することでEFSがさらに改善する
→ 術後治療が「ダメ押し」になり、再発抑制・生存期間延長につながる。
糖尿病 PETの光りがわるい
EGFR陽性でもKN671入れて
そのあと、とっとく？
うしろがおちてこないカプランマイヤー曲線
NAC-ICIまえに
心機能評価しっかりやること
心筋障害とか起きないように
mixed subtype
きかないものもある
最初の手術症例 VATSでもできた感じの症例と、よくきいたけど癒着きつかった症例
よくきいたけど、違いはなんだ？？
胸膜浸潤あると、やばそうだ・・・
CM816のため、N2だったけどアジュバント治療をおこなっていない？？？
２コース終わったところで中間評価の画像診断するのいいかも
きかない場合は
Salvage手術やる覚悟もいる
TKI入れれないの？
IP
どれくらいまでICI使えるのか？
IPあると難しいよね
ats2024 118 672-881
NATCH-ICI
軽い術式で済む可能性
手術できないものができるようになる、と言うエビデンスはない
迅速診断の多用はいいと思いますよ
ICの重要性
CM816
術後に薬剤を投与しないと決めている/できない症例
KN671
OS重視
シスプラ4サイクル多め
PD100%回避したい
100%手術したい→IMPOWER-010
NACによる
down staging/再発抑制
対象患者
ケモラジがインダクションになるってどういうことなんや
メガネ外すのすばらしい
外科医が初期から関わる
