１坂倉先生
第４肋間より上ならSplit法、第５肋間ならSpare法
長胸神経近ければ切離やむなし
ウーンドリトラクターMとか使ってみてもいいかもね。
cut法 縦に前鋸筋きるのか。Sarratus Anterior
閉胸時に
螺旋状に糸をかける（皮下組織と筋肉くっつける）ことでSeromaができにくくなると。
カードサイズバージョンもある
ウーンドリトラクタの上から開胸器かけてもいい
VMSparingThoracotomy
前鋸筋の後縁を求めて、
広背筋の付着部？から肩甲骨部までを 骨性胸郭から広く剥離していく
血管の穿通枝（前鋸筋に入る）は適宜切離
骨性胸郭の硬さは人によって違うということ
実は後側方とかあんまり理解してない
開胸について本気出して考えんといかん
膿胸や開窓術 最後の砦？
筋肉温存して悪いことはないよね
症例を動画で見せるのいいな
もし視野が取れなかったら、hookにconversionするつもり、と。
まず胸壁はそのままにして左上葉切除の肺門処理を先行
鎖骨頭から第一肋骨を分離
この辺SSTの知識が必要なところ！
ワイヤーソーで切離
第一肋骨、腫瘍、左肺が一塊になるように
フックアプローチというのがある。その前側のみを使った。
低侵襲開胸法...たしかに、何も考えずに開閉胸するから侵襲が大きくなるんだよと
いう坂倉先生からの問題提起かな。
癒着させない、っていうのはよくわかんない
なるほどね。創と肺の癒着をできるだけ防ぎたいと。
そこでpleura pick-upなわけか
エッジ法いいかも。
最初に鉗子とかでていねいに穴あける！
肋骨脆そうならエッジ法
２腫瘍免疫の話
PD-1阻害薬のpembrolizumabを術後アジュバントとして使う
Keynote091... 術前療法は必須ではない
再発を-26%抑制か
だが、なぜかPD-L1がいっぱい発現している群の方が効果が薄くなるという謎な面もある
HLAとMHC-Class1は同じもの？
＜ChatGPT4oの回答＞
HLA（ヒト白血球抗原）とMHCクラスI（主要組織適合性複合体クラスI）は関連がありますが、完全に同じものではありません。具体的に説明すると：
- HLA（Human Leukocyte Antigen）:
- HLAは人間の免疫系における主要組織適合性複合体（MHC）を指します。
- HLAは主に免疫応答を調節し、移植片の適合性や自己免疫疾患に関与します。
- HLAにはクラスI、クラスII、クラスIIIがありますが、主にクラスIとクラスIIが免疫応答に重要です。
- MHC-Class I:
- MHCクラスIは、細胞表面に存在し、内因性抗原（例えばウイルス感染細胞や癌細胞由来の抗原）を提示します。
- ヒトでは、MHCクラスI分子はHLA-A、HLA-B、HLA-Cという名前で知られています。
- これらの分子はCD8+ T細胞（キラーT細胞）に抗原を提示し、これによって感染細胞や異常細胞の除去が行われます。
要約：HLAは人間の免疫系におけるMHCの総称であり、その中のMHCクラスI分子がHLA-A、HLA-B、HLA-Cと呼ばれます。従って、HLAとMHCクラスIは同じ概念を指すわけではなく、HLAが包括する概念の中にMHCクラスIが含まれていると理解するのが正しいです。
（私の解釈）
なるほど、人間では、MHCクラスIはHLAなのか。
免疫系疲れてしまうよと
ワクチンで修飾されとるで無理だよ
100年前の野蛮な（？）治療が癌免疫療法の最初↓
癌ワクチンによる補助療法っていうのは昔考えられてたけど、うまくいかなかった
→そこで、世界中の研究者は、なぜうまくいかないかを研究した。
おお出てきた。PD-L1。
それで免疫チェックポイントに注目する流れになってきたんだなー
CTLA-4の方がより強力。
最初に手にした免疫チェックポイント阻害薬はNIVO
二次治療以降にもかかわらず5生率 60%近い
今やいろいろ使えるようになった
上段はアジュバント、下段はネオアジュバントもしくはサンドイッチ
今後の展開は？
1は、ipi+Nivoとかの話でしょ？:TIGITというのがあるらしい
スカイスクレイパーstudy
そのうち周術期にも登場するかも
2/3はよくわからん:抗体がらみ。
ADC:抗体に薬剤をつけて、その薬剤の特異性を高めたもの
StageIVではすでに
BiTE
いくつかのターゲットをたたける抗体
すごいな 複数
bi-specific二つの抗原を認識できたり。
4は失敗したのでは？；mRNAの登場により新たな展開へ
816はpCR24%だからね
癌ワクチンと併用
あと、癌を普通に予防するワクチンも？？←眉唾
5は？
後半はバイオマーカーの話
Bcellも重要？
PD-L1はすでに使われてる：注意必要
inductionは発現？
いや、発現はexpressionだな。
更新された
Tertially Lymphoid Structure
B細胞とか、こういう構造物にも注目
irAE
アジア人は有害事象多いため注意
潰瘍性大腸炎
陰か膿瘍：免疫学的な反応
局所進行肺癌に対する拡大手術と気道インターベンション JCHO大阪病院 高浜先生
気道インターベンションって、硬性気管支鏡を使うのか。なるほどね。
一見難しそうだけど、そんなに難しいことは言ってないんだよな。笑
SSTは、良くみてやらないかんよと。普通の肺癌と違う解剖の知識が必要ですよと。
腫瘍取り切るためにね。
普通掘らんようなところを掘るから。
医者って、基本 他人事なんだよな。
ガイドライン上はT4N0は手術提案。
N2は予後不良因子→手術勧められない
T4 横隔膜合併切除
直視では見れないこと多い。胸腔鏡みながらの手術になる
テーピングして引き上げ
あついカートリッジ 追加縫合
再建するときは
デュアルメッシュ＋2-0モノフィラメント非吸収糸
内容はかなり面白いけど。ヘビー・・・笑
続きはまた今度。
(2024/6/9追記)
後側方切開＋肋骨弓下切開 行った
気管分岐部形成を伴う手術
→留意することいっぱいある！
術野挿管はかならず必要です。いつ、どのタイミングでそれを行うか？麻酔科と十分打ち合わせておく必要がある。
対側気管支の授動、気管の授動はどこまで行うか？
宮本法知らなかった。いい方法なのかな
まず硬性気管支鏡でインターベンションしてから手術したと。
T4N0M0の話。
なるほどねーIIIAとはまったく違った感じになるな。
授動を十分やること、細かく縫わないこと。
おしぬいとか大事
吸収糸使う4-0 モノフィラメント。
押す運針とか、大事になってくる
左の主気管支に術野挿管してる。
右の後側方切開でアプローチしてる。いつもの右胸腔見上げの絵。
１気管左壁と左主気管支を縫合
２new carinaの作成
肺動脈が邪魔になる
あんまりよくわかってない
３TIMと気管右壁
４膜様部の吻合
えー難しい
わかってない
学会のホームページに手術ビデオあるよと。
気管支鏡：２ヶ月ですごくきれいになった！
ふたつなら繋ぎ方わかるけど、３つは？？？
膜様部の一部だけ残しておく？
OK.
次は左房合併切除。内容がヘビーすぎてつらい（笑）
なるほど。
麻酔科に術中評価行ってもらった方がいいね。
心臓の解剖の理解が必要
左側にはoblique veinがあり、鉗子を深くかけすぎると損傷の危険がある
（全く知らなかった・・・）
クーリー鉗子？なんか大変そうな鉗子やな
running sutureとover and overやって。←この縫い方なんでも縫えるんやなw
interatrial sulcus切開していって、いろいろ授動して
結局最後は自動縫合機。
それで心膜縫って左房合併切除終了って。そんなイメージ。
合同手術：大動脈は心臓血管外科、椎体は整形外科との合同手術。
彼らは通常腫瘍はやってない、それから視野が大きく制限されますよという情報の共有必要だよね
definitive-CRT後に再発した左上葉原発性腺癌の症例
大動脈合併切除 ：人工心肺使います
TMA的な
葉間および肺門処理後に人工心肺
どこにそうけつだっけつ管？綿密に打ち合わせ
血小板の準備多めにいる。
非解剖学的に再建？この辺よくわからん
合同手術の指揮官は呼吸器外科医！まあそりゃそうか。
腫瘍外科のプロなんだから。
まだあんのか！笑
気道インターベンションについて。
まあ、そらそうだわなって。
予防的なインターベンションは通常行わない。
狭窄部位の肺動脈血流が担保されていることも必要。
なるほどー硬性鏡は一種のポートみたいなものなのね。
そこからまっすぐな道具を1st carina付近までならデリバーできると。
シリコンのステント入れたりする。
すごいな。救急搬送されて、硬性気管支鏡でデバルキングと診断行って
その後、ステージングして
根治術可能と判断して
根治術行ったと。
bridging therapyの場合はステント留置しない方がいい？？
最も緊急性が高いのはmalposition of the stent
それからmigration
まあ再留置とか抜去が必要
あー終わった。あと１時間もある。つらいんだけど。笑
そういえば夜間スピーチカニューレは危険って言ってた
なんでかなー
手術のレベル
★☆☆☆☆...部分切除、膿胸腔掻爬
★★☆☆☆...分葉の良い葉切除
★★★☆☆...癒着のひどい、または分葉の悪い、またはしみこみとか石灰化リンパ節ある葉切除、または胸壁合併切除等を伴う葉切除 横隔膜合併切除もこれ？ IIIA手術 薬との組み合わせになる
★★★★☆...気管支形成や肺動脈形成を伴う葉切除 切除可能性の評価が難しい T4N0M0手術とか：いわゆる局所進行
★★★★★...SSTの手術など、外来からアプローチを考える必要がある。あと、たてわりで左腕頭静脈の再建とか。
途中どんな経過を経てきたかで仕上がりが違うのかな。
工藤静香；かっこいい
森高千里：かわいい
木村拓哉忙しかったんだろうな。家にも帰ってなかったのかも
家事とか色々一人でやってたのかな
人間は100年生きる生き物なんで。
自分しかできないこと。防災とか。MMとか。
