きいてればきいてるほどやりにくい
やりにくい症例はものすごく効いてるということ
勇気ある撤退を！
食道と肺の合併切除はしない。
大動脈から出血したとき 一人でおさえた？
２時間ちょっと離すと
一人で２時間押さえた
出血のトラブルけっこうある。
血管
ステントグラフと入れての手術は？
保険適応の問題もありやらない
節外浸潤は基本インオペにしてる。あおかげ先生
ICI自体のirAEの問題点
カルパクニボ１コースで腎障害出たので中止
腫瘍縮小した
ICIによる破壊性甲状腺炎
このとき手術禁忌！
経口のステロイド薬どかーんと入れてから手術するとかね
デカドロン１週間 やって ぽーんとやめて、
手術
Ef3すごいなー 完全に消えたと
ypT0N1M0? CMではこういうのありうる
レジメン
４期よりも周術期の方がきちんとすべきと考える
検査セット 心筋炎とか セット組みしてると。
T4とTSH。で入れている
T3とT4両方入れると保険ひっかかる
効果高いひとほどirAEおこること多い
irAE多いほど Ef3も多い 予後もいい
CM816外科自身でやる施設もある
内科のノウハウが必須
外科医だけではぴんとこないこともある
ききやすいようにしないと
仕組みづくりも大事
頑張らないとなー
いつ起こるかわからん。直後だけではないのよ。
術前のCM
破壊性甲状腺炎
このあと甲状腺機能下がる
一生ホルモンの薬飲んでいただくことになることも
癌と戦うために他のところ色々と犠牲にしないと
右下葉の断端瘻 起こりやすい
免疫化学療法でも断端ろうおこりやすい
きんべんとったがだんたんろう
手術自体は普通にできた
筋弁ハーベストして
気管支の剥離 もやもやを残しながら普通はやる
ypT0N0M0 Ef.3
手術でとらんとわからんのだよねー
すごいね
面白いわー
ICI
区域切除
わたなべ、、しんたに
区域切除後の
再発
２題 しんたに
西尾 兵庫がんセンター
局所再発を早期に発見するには？
10%再発
distantありは同数 ろべくとみーと
pure solidについてみると。？ 追加スタディ
再発を早期診断し、どういう治療に繋げますか？
マージンの再発
肺内転移
どうそくのリンパ節の再発
胸膜はしゅ
completion lobectomyは少ない
右上葉、ていく切除では多い
S2b S3a
S8a
→複数の局所再発
S9a S10a
S6bも意外と
肺門までの距離が短い
マージン確保について入念なシミュレーション必要！
炎症性肉芽形成との見極めがかなり難しい
AD noguchi typeC 腫瘍の悪性度は高くない
断端マージン1.5mm
生検やったが陰性
１０年 再発なし
炎症性肉芽のことも
３〜４例ある
なやましい
pure-solidの場合は、５年たったら大丈夫
part-solidの場合は特に10年フォローしたほうがいい（局所再発が後からおきること多い7-8年とか）
下葉で多い。肺ていくは再発に注意
occultN2
RLLでは5/17
右上葉では0/11
術中のリンパ節転移確認したほうがいいよね
内側軍？外側軍？
局所再発に対する治療は？
JCOG0802
全体の6% puresolidでは１１％
温存区域内転移 PMね
主要学的な悪性度高い
際切除後の予後はあまりいいとはいえない
手術には消極的
放射線や化学療法を選択
手術いってもいいけど
惨敗全摘リスク
あるからね
L8ab 19mm V9残すとマージン不足？！
リーダーたちはこんなに難しいこと話してる
かなりむずかしいねえ
S6+S9aの切除
すごいなこんなに会場つなげて
63F マージン10mm
cisTSとRT60Gy
照射したところは制御できたが
むむむ むずかしい・・・
最初の断端再発は、下葉気管支の断端再発
断端と縦隔リンパ節 かようの気管支の近く
上縦隔まで含めてるんじゃないかと思う
頑張らないとな
s6-10 下葉切除でどう？
５年から double primary petの集積は低かった
アグレッシブではなかった ５年目に起こっても不思議ではないのでは？
S6の局所再発多い
S6 肺門までの距離短いし
要注意！
S6 縦隔再発多い
おおくませんせい？放射線 病理診断ない症例も入っている
JCOG1408 手術を拒否した人のstudy
2cm以下のひと 放射線で治療したstudy
同部位からの再発症例ちらほら
SBRT マージン5mmくらいであてる （スピキュらにマージン+5mmくらいであてる）
術前にしミューレーション
術中近くても
ロベクトミー
西尾先生いい人そう。
無理な区域切除はやめとけよ
invasive mucinous adeno
肺をさわったり ばらまいちゃうことありそうだよねえ。
肺門に近い腫瘍には区域切除適応難しいよね。
なかだとわからない。
表面だとわかるけど
STASなかった。ないからといって再発しないわけではないし
ていくの区域切除やって、リンパ節再発多いと。
ていくせつじょは区域切除ではない？
どうなんだろう
複雑区域切除
せっかく呼吸機能温存するんであればありかなと
底区域切除
リンパ節の確認があまくなる
放射線のところ全然わかんなかった。
区域切除のあと、part-solidだと１０年フォロー
Lung Cancer Study Group 区域切除から葉切除へ
再発が多い。いま２倍。
フォローアップ１０年にしたら３倍とかになる可能性も。
３例。
気管支形成頻度0.75%になった
sleeve pneunectomy 0.01%
２年に１回くらい。 と、 117年に一回
日露戦争。
古文書。
気管支形成術。
3%のmortalityある。
５年生存率。
どうか気管支がしっかりつながるように
やれることはすべてやって、あとは神頼み
気管支吻合部の治癒機転を知る。
中枢は大動脈系から、末梢は肺動脈系から
吻合部境に血流わるくなった。 網の目が密になっていて直る
７日目には高原繊維が増量
１４日目は断端ろうのこう発時期
１４日抗張力
気管支切離の方法 軟骨に沿ってメスに手英的切離
軟骨同士を合わせるように曹操吻合
ここでいかにしっかりきるか
軟骨の間、べろみたいにきる
ダブルスリーブ症例
末梢側 中葉にちかい末梢側で切るべきだと。
いいできあがりの
気管は大動脈系（気管支動脈、鎖骨下動脈）
軟骨の間をとおって血流行き渡る
食道と気管の間むやみに切ってはいけない！
3-0PDS連続縫合
縫合
absorbable braided vixryl microabscessのリスク。
absorbable monofilament PDS世界でもっとも使われている
non-absorbable monofilamant prolene
non-absorbable ethibond
monofilamentを使いましょう！
たんけっせつか連続か？
連続縫合 の短所
血流
みんな連続でやってるよ！と
連続縫合の利点
昇開橋でできる
助手の熟練も不要
視野わるくても可能
口径差の調整が難しい
ドッグイヤー生じてしまうことあり
なれないうちは前壁は単結節縫合がいいかも。
２本セットでの結紮操作
単結節縫合
血流良い
最深部の結紮が困難である
「最初の４針」
解決策として
ない空結紮？
後壁は連続、全ペキはたんけっせつ
全層縫合？ねんまく
手技的に容易
telescope吻合
望遠鏡みたいに。
あんまりやらないよね。
end-to-end
軟骨同士、粘膜同士
Wedge sleeve 虚血が心配！
たぐれこみ。
渡辺先生たまにやる。
ねじれへの配慮
気管支の構造おw理解
ばていけい、しきいしじょう
右上葉は、末梢側にもまくようぶあるが
左上葉スリーブはない！
口径差の調整法
ピッチを調整しましょうextended typeCとかの場合は
膜様部縫縮して口径差調節したり。
症例
渡辺先生の失敗例
伊達先生
朝の3時？
左かー
気管支形成を行うと肺動脈は相対的に長くなる
肺動脈のkinkingの可能性がある場合、積極的に肺動脈形成術行うべきか？
様子みたんだけど
スイスのウォルターベーダーに、短くしろと。
自分は短くなるが。
気にはなってた
病棟で突然のショック状態
心マッサージ、挿管、人工呼吸
V-A ECMO
PEになったー
血栓つまっとるやないかと。
IPV確保して
あーって感じ
あわててとると、とれなくなる
ほんとうに
サザエを取る要領ですw
このままぬったらだめです。6-0proleneでやってます。
こんどはkinkしないぞと。
患者問題なく退院
ささえもなくなるし
左上葉スリーブ後。
double-sleeveをためらうべきではない。
血栓 サイトカインストーム
新マッサージ ICU ECMOのせたら
安定した
血栓とけたか。？
シャント
PaO2の関係ではなく、閉塞性ショックでしょう。
伊達先生はNY。
一気にPAクランプしてもショックにならんよね。
サイトカインストームがあるんだろーねー
確かに、閉塞性ショックじゃないな。
ダブルスリーブの練習しますかね。また。川崎で
豚さんに申し訳ないけど
東北大学 肺移植の人
スリーブしかない？
→結論：やはりスリーブしかない
ものをはさむというのはありかも。
でも、それが縮んじゃったら？
テレスコープか、層々か？
逆テレスコープもあり？
Viennaは連続縫合を主張。
渡辺先生 「再手術した唯一の症例です」
肺機能はいい
かっこつけ？笑
トイレ掃除の記録ですか？とかひどい。笑
７PODマデヨカッタケド
上葉スリーブ。
インテンシブフォロー
25POD 血痰 発熱３８．３
レントゲンだけでは見分けられない。CTではいにもやもや。
吻合部はくっついてる。
縫合不全
きついよね。
開窓？
縫合不全になったらどうすればいいんだろう？
２年くらいで遭遇。
全摘か？
スリーブニューネクか？
復元力。物理だな。この人
右肺全摘するしかない。断端手縫い縫合
開窓もおく。
左主気管支まで分離
寝かせたまま人工呼吸管理した
断端だいもうひふく
人工呼吸管理
大網被覆後８日
１２日後おお、ない！
３６日後。
大網のすごいのは、感染腔内でもくっついてくれる
hilum releaseした？
最初に放射線治療がはいったのか
きついな
だんたんろうをぬっても、 ひらくよと。
意味ないね
開窓を三日目でするわけにはいかないと。
開窓は癒着してないときつい。
伊達先生 トライアスロン？かマラソン？の人
大網ってすごい臓器。最後の手段！
気管支肺動脈瘻？
正中からいって、なかなかいけないよねーって？
いや、あんまりメリットがない。
大動脈とSVCの間から？授動？
右肺動脈？ 渡辺先生の
胸骨の感染
食道癌のサルベージ 食道外科 惨憺たる結果
大網吹き飛ぶ・・・
患者２週間寝たままだったけど。
wedge
ぼくも最初
失敗したよね（笑）
たぐれこみあるよねー
閉塞性肺炎
惨敗全摘やったの・・・
広背筋あてとこうと。
その後は大丈夫？
術後抑うつかわいそう・・・
上中葉切除後でフリーの気管支が長い
→管状切除（＋血管形成）を行うべきだったか？
MRSA肺炎から縫合不全へ：
感染が落ち着いた時に残存肺摘出を行うべき？
縫合不全は緊急手術やらないといけないか？
deep wedge...残す部分小さくしないとたぐれこみが大きくなる・・・
長さ調節のための
double sleeve必要かな。
迷わず上中葉スリーブにすべし！とテンションの。
ひよった。←
上葉後の TIM閉塞 radiation
BPF debridement してるときにぱかっと穴があい
残存の中下葉切除。
感染ない場合
自家肺移植？？
全部やったことはある。
バックテーブルで繋ぎ直す？
そのままつないでもうまくいかない。
肺静脈は長くする必要がある。conduit
中葉はsacrificeして 下葉を残す。
一回バックテーブルに。
下葉を保存液につける
ゆっくり縫える。すごいな。
intra groove
gainしないですか？とかみんなそんな喋り方してる。
肺血管内に生食注入？
PVをスイッチ？なにそれ
移植だったら左房カフで縫う
国立大の教授は肺移植やらないといけないのか。
肺移植外科 胸部腫瘍外科
pericardium conduit?
conduit土管の形しかできない
心膜のconduitは必ず必要ですか？
渡辺先生はがんセンターだからな。
けっこうたじたじしちゃうなと。
伊達先生すごいな。
back tableでflushingすれば、時間かけて縫える。
肋間筋皮弁？
あれ？あてないんじゃなかったっけ？
テンション緩和措置？
伊達先生アメリカにいかれる
伊達洋至 最後？
アメリカに行くの？
目の前の患者に一番いい手術をする
日本にいなくなっちゃう。アメリカでのキャリア
華麗な発表が多いけど。
失敗例あるよねと。
もう１２月〜いくんやな。
