見上げ式（姫路式）だとやっぱり葉間からPAにアプローチする。
上葉へいくPAの枝はムカデの足のように何本もあるから、それをすべて切離する。
上葉切除の場合、ムカデの胴体は残しておかねばならない。
一気に通して
リンパ節が動脈に固着している（ことが疑われる）場合、次の三つのやり方がある。
①無理矢理リンパ節と動脈の間をはがす（＝リンパ節と戦うその１。大出血のおそれあり）
②肺動脈をより末梢で確保して切る。（リンパ節を回避）
③リンパ節もろとも結紮する（リンパ節を飲み込む。結紮が不確かになるおそれあり）
個人的には②がいいかなと思う。
それから、明らかにリンパ節のしみこみがひどい場合は、肺動脈起始部をクランプして、末梢もクランプして切離にかかると言う方法がある。Y先生がよくやるやり方。
はさみの使い方、リガシュアで切る方法。効率のよい剥離をおぼえる
Toshi
呼吸器外科
追記
＜7/15のカメラ助手で学んだこと＞
・葉間のリンパ節は11番。前から静脈といっしょにとるのは#5。
・後ろからでも分岐部郭清はできるが、そもそも無理をしない。
・リガシュアの使い方。直角ほどではないが、角度がすこしはついているので、直角のごとく入れて、くるっと回す。
＜7/22のカメラ助手で学んだこと＞
artery of sorrowの処理
綿テープの置き逃げを行う。後ろのA1+2 b/cのステープルを確認して切る。
それが安全。掬わない、通すだけということを教わった。
助手に関しては
下葉切除から修練する。
自動縫合機は、静脈に関しては助手側から入れる。
葉間の枝（特に舌区へ行く枝）というのは非常に結びにくい。ノットプッシャーにも成毛にも一長一短ある。
糸の受け渡しを徹底イメージトレーニング。
糸を、片方輪っかにして渡す。受け取る。画面の血管の張り具合を見ながら取り出す。
I先生は、手術の後半になると手術の前半のことほとんど覚えてない。
リークテストのときしっかり下葉見る。縫ってるときは、あまり針をフォローする必要はないかも。
やっぱりOH先生が縫っても開くものは開く。
自動縫合機のときは、真っ先に入り口をみせる。
よそごとを考えていると絶対手術のクオリティは下がる。（ガチ）
手術の間はよそごと考えないように。
人の本質が出てしまうのが手術。
＜11/4追記 10/31第一助手の手術について＞
よそごと考えなくなって、かなり手術のクオリティは上がったな。
ポートは割と上手に入れれるようになった。
下葉が邪魔！ってなるとき。そのときは、コットン２本使ったほうがいい。
やっぱり、最初は膜を円弧上に切って行きたい。ですよね。
リンパとってもいいけど、まずシースをむいた方がいいかなって感じ。
中枢側にむいていく方がなにかと安全。
「通す」ことがとにかく大事。その為の視野展開。
「通す」ためには、向こう何もないところを見せる必要がある。
もうちょっと膜切りたい。
肺動脈壁は脆弱なのに圧はあんなにしっかり。いや、壁が脆弱だから圧が伝わるのか？
静脈は、上のところだけかなーと思ったけど違った。PVの奥には気管支が見えてきますからね！当たり前だけど。イメージがすべて。言葉は二の次。
脈管を出そうと思ったら、上下の膜を切らないといけない。
糸わたすときは、わなげする。糸もらうときも、はしっこをもらう方がいいね。
糸抜くの超怖いんですけど・・・泣
鋭角の分枝は自動縫合機難しい・・・
前側の葉間が空いていないというのはよくあること！by I先生
IPVは隠れている。最初の方出てきてたけど。まあ触らないので関係ないけど。全体像の把握は大事。
困ったときのエシュロン7か。。。
エシュロン7の特徴は？顎の角度（よりなめらかで直線に近い）と、先端が鈍なところ。
実はSDRの方がアンビルの径は細い。でも、細ければいいというものではない！
助手の一手で魔法のように視界が開ける。ただし、動くときは、「動きます」と術者に言うことが大事だと思う。
胸腔内は安全運転。これ鉄則。はやく動かしたら危ない！スピード違反！
気管支の剥離が不十分だったんでしょう。見上げの弱点、ですよね。
気管支は一号絹糸。
＜2022/11/7追記：左上縦隔郭清の助手のやり方＞
PA本幹を上から大コットンでおさえつけるのはOK。
それでA-P windowを視野に展開します。
6番まるまるとしてるなー。
#6→#4L→#10
5番の奥は、いちばん前側の膜をめくりあげる感じで助手やる。
奥でめくる。ここはコットンよりバルブゲート。術者の鉗子との干渉に注意する。
（術者は、左手でリンパ節とったら右手に渡して、右手で引き上げる）
（学習）#4Lと#10の境目はどこですか？→肺動脈弓の上縁！
どちらもかなり深いところですね。
郭清がおわったら、ガーゼで圧迫止血。洗浄。リークテスト。
リークテストの穴を見つける過程が素晴らしかった。
DAN DAN収束していく。（古）
（最後あやしいところを吸引ですってやると、穴がわかる。バブルが消えればBINGO!!）
タコシール貼りまくっておわり。どこまでもついていく。
タコ→小コットン→1/8(タコだけに8)→小コットン→1/8どける の繰り返し。
呼吸器外科は頭脳ゲー。研究し尽くす。
Toshi
