腹腔鏡下右結腸切除術は、結腸癌手術の代表的術式のひとつである。
注意点から述べる。後腹膜アプローチの最初の切り初めのメルクマールになるのはiliac arteryである(多分右総腸骨動脈)。血管は、種類の違う脂肪の間を横切ることがある(副右結腸静脈、SMV、SMAなどがその良い例)。
右結腸切除術というのは、回盲部切除や右半切除、拡大右半などもこれに入るという意味だ。
この手術は、「発生を逆回ししていく手術」といわれる。
それはどういうことかというと、胃および大腸の間膜構造を、胎生期の状態に戻していく手術だということである。
胃の間膜構造はやや複雑に見えるが、腹側腸間膜→小網 背側腸間膜→胃脾間膜、大網など と変化していることをとらえれば難しくはない。３次元的に回転しているので複雑に見えるだけである。
また、もう一つのポイントは、その間膜の中に膵臓や十二指腸が存在するということである。これらは後腹膜にぶつかって後腹膜臓器に見える。
注意点は、十二指腸、膵、尿管、性腺動脈の損傷に気を付けること
大まかな流れとしては
術前準備として、マジックベッドを使って患者の身体を固定する。手の横にスポンジを入れて、ベッドを固めて、その後肩と頭にスポンジを入れる。
まずはヘッドアップして外堀から埋める。（上から横行結腸間膜を出す、十二指腸も出す）
肝湾曲のところがかなり難しい。道具としては、ハーモニックを巧みに使う。
その後ヘッドダウンして後腹膜アプローチを行う。
後腹膜アプローチが終わって間膜が浮いたら、内側アプローチ（血管処理、郭清）…層はToldt筋膜の背側
（郭清の手技は、肺の手術にもかなり似ている）
その後外側アプローチ…層はTodlt筋膜の腹側 を仕上げて授動終了とする。
小開腹して、切離、再建。
先述のように、内側アプローチの層は深く、外側アプローチの層は浅いが、最終的に二つの層はつながることになる。（後腹膜アプローチをやらない場合)
Toshi
