まず、大切なこと。
・静脈は共通幹がないかチェックする→共通幹は、実は画像だけではわからないものである。
・A4/5は葉間型か、縦隔型か、葉間縦隔型か、チェックする。
・気管支の分岐異常は？tracheobronchus??
下葉切除は、たとえ血管から出血したとしてもリペアーが効くため、最初に呼吸器外科レジデントが行う葉切除といえよう。
今回は左下葉切除、見上げ式について述べる。
まずカメラポートを開ける。これは×第6肋間（○正しくは第8肋間）中腋窩線上であける。
その後、上位肋間(×第4肋間→◯第5肋間中腋窩線上)で開胸し、術者の左手の×12mm（◯7mm）ポートをあける。
×続いて第5肋間で開胸し、スマートリトラクターを使う。最後に助手のポートをあける。
◯続いて第6肋間の肩甲骨下角のところで助手の13mmポートをあける。最後に第6肋間でスマートリトラクター。30mmくらいの皮切かな。
（○のところは2022/10/20追記。▼のところは2022/12/4追記。）
まず肺と壁側胸膜の癒着があれば剥離を行う。
リガシュアと、ソラココットンで、行う。
次に、尾側背側の肺靭帯の切離に入る。（▼下から見上げ視野を作る。肺把持とかで下葉を持つ。肺は大きくゆっくり、動かして展開する。しばらく抑えてると変形してその位置に定着するもの。縦隔を見せる意識は大事。何だかんだPVの基部っていうのは尾側にある。
「縦隔を見せて。シンプルなことです」 層を「膜化」してリガシュアで切る。手前からやるよね。そりゃそうだよね。シンプルなことを求めている。縦隔をみせて。俺は手前から奥へ進みたい、って。）この際絶対に下行大動脈を傷つけないように注意する。肺をどうしても持たなければならない場合はわりとガバッと持つ。中途半端にもつと出血が多くなるためだ。
（2022/10/21追記：肺靭帯は靭帯ではない→膜を両側から切って、中身をさばく。靭帯ではなく、消化管の間膜に近いです。それと同じように扱う。）
尾側から肺靭帯を切っていくと下肺静脈が現れる。上の方までザーッと無限に(?)剥離していくとよい。（▼後ろから切っても、V→B→Aの順に現れるな・・・左は。「縦隔の表面を全体的にザーっと切りながら脈管の構造も明らかにしつつ、全体の解剖を見ていきたい。」研究し尽くした者勝ちなんですよ、この分野は。）
（▼何したのか、自分でリテインする癖を身につけよう。オペレコ書こう。吸引ツッコミまくるのは関心しないなー。PAシースの膜化にはバルブゲート２本でもいいです。そしてリガシュア。）
上まで行って、肺動脈の姿をある程度明らかにする。肺動脈は、葉間の方へ伸びていく。葉間は、膜一枚切った後、適宜肺組織を切っていき、時にはソラココットンをくるくるさせながら剥離する。葉間の癒着を自動縫合器で切離する。
その際の操作としては、メリーランドを通す、助手と協力して糸を通す、吸引管を通す、自動縫合器を通す、である。
自動縫合器を使うときのカメラワークは、入口みせる、出口みせる、切り口の両側(取る側寄りで切る)をみせる、それから全体をみせて、切離、という流れである。
次に下肺Vを剥離して、切離する。ここで消化器外科でも行った(膜を切る)血管処理の訓練が生きる。盲目的に鉗子を突っ込んでは絶対にいけない。
（▼葉間視野へ移行。ここの助手の展開は難しくないです。縦隔の脂肪が見えているのでそこをメルクマールにします。あとリンパはPAのメルクマール。最初膜破るのにバルブゲート2本っていうのもありなんだなーと思う。PAって前へ伸びる感じ？の感覚はまだわからん。助手の展開難しくないって言ったけど、嘘。術者はさっき剥離した縦隔との「連続性」を見たいと思っている。中枢から末梢へ行くのも止むをえない。シースを剥離するというのは、縦隔の構造を明らかにしたいということの一つの側面でしかない。）
葉間を切ったら、次はPAのシースを剥離する。バルブゲートセッシでわたわたを引っ張り上げて、胸腔鏡用の長いメッツェンで剥離し、リガシュアで切っていく。その際、膜を掴んだまま画面から目を離しては絶対にいけない。
（▼リンパは血が出る。とれば止まる。嫌なもんだ。細い枝がある。CTよくみるとある。そうか、こういうときは血管の走行方向にテンションをかけないとだめだけど、分岐部に力がかかりすぎてもいけないので、付近の肺実質にふれてテンションをかける。完全に通さなくとも、つるるん弱ワンやメリーランドで剥離度を確認して、リガシュアを入れた時の刃がどこまで入ってるかのイメージをしてから、複数回シーリングしてる。）
シースはバルブゲート二本で引き裂いていくのもいいし、コットンで剥離しても良いと思う。
（▼PAの後ろを通すときの組み合わせ：右手つるるん、左手吸引、も結構好き笑 チャプター3/5 6:40まで見た。）
なによりも、肺組織を少しずつ切っていくことで手術は進んでいく。
当たり前の話だが、視野の作り方というのが最も重要であり、コットンで肺を「ばんざい」させたりするのが典型的である。
肺の葉間を切る手順は、呼吸器外科手術書にA→aなどと書いてある通り。
（2022/8/12追記： これが大事だということが、大学行ってわかった。呼吸器外科手術書には、リンパの記載がない。左のうしろの葉間を切る場合も、右のときと同じく、リンパの外側を行くことが大事。）
葉間を全部切ったら次にPAを切離する。下葉にいくPAを通して(主にコットン使う)確保し、自動縫合器できる。ここのカメラワークはかなり難しく、上級医に手伝っていただいたこともある。
PAを切ったら、次にB(ブロンカス)を切るのだが、これはそこまで苦労することがなかったと思う。もちろんPAと同じ走行をしているので、同じように剥離して切れば良い。大事なことは、気管支を切離する前に、両肺換気にしてもらい、上葉が膨らむのをしっかり確認することである。
切れたら、肺が切除できたことになるので、コバメットキャッチャーをスマートリトラクターの創からいれて肺を回収する。その際カメラワークとしては、肺と袋が半々でうつるようにする。肺はコットンでお箸のように掴んで入れる。
3L程度水を用意して、sealing testを二、三回行う。シーリングテストがOKなら、ネオベールナノを肺切離部に貼る。バルブゲートでデリバリーして、コットンで貼る。ネオベールナノは、田んぼの田のように切ったら良い。
今一度残った肺(左上葉)の拡張を確認したら、ドレーンを入れる。ドレーンはアーガイル24Frをカメラポートから挿入する。
その際カメラは別の穴からいれて、ドレーンの走行を確認する。
ナイロン糸をドレン創部にマットレス縫合で三針、あらかじめかけておく。
ドレンを入れたら、端っこ2針は閉創の結紮後ドレン固定に用いる。計3個の結び目を作る。
真ん中の糸は結ばずにドレンに固定しておく。
クルクルとドレンに巻き付け、糸のはしはU字型にして(I字ではない！）ペアンを使って糸とドレンの間に固定しておく。引っ張ったらすぐ抜ける仕掛けだ。
その後、閉胸して終了する。
肺部分切除の手術で、鉗子や自動縫合器のデリバリー、開胸、閉胸、ドレン挿入などの基本手技を十分身につけて、訓練しておくことが重要と考えられた。それから、セッシで肺組織をもったまま画面から目を離さないこと。
これから呼吸器外科の訓練を頑張ろう。
Toshi
メモ）A6を見なくても左下葉切除はできる、大動脈に注意する、A4+5の分岐形態は？
2022/7/25追記）
共通幹は、CT画像だけではわからないことがある。が、肺静脈の分岐と2nd carinaが離れていたら共通幹の可能性が高い？
分葉の程度を事前のCT画像で確認しておく。後ろだけ分葉がよいとか、そういうこともありうる。
やっぱり前立ちに頼って手術してちゃだめだと思う。うん。
日赤病院のやり方って本当にいいのか？ポートの位置かなり適当やったぞ？？
腫瘍のところが胸壁にはりついてたら、癒着じゃなくて浸潤ですから、しっかりとマージンをとってはがすこと。
2022/10/19追記）
A6本幹の後ろから出る、A6cにとにかく注意すること！
通す。すくってはいけない。
2023/3/26追記
肺靭帯けっこう肺側で切るんやな。
迷走神経いるじゃない？迷走神経より肺側ですよ。
膜化にはリガシュアやメッチェンに加えコットンも選択肢に。
肺靭帯には前と後ろがあって。後ろ側も切っていこう。
このとき、肺と肺靭帯の境界を意識すること
コットングルグル、で脂肪はよけれる
画面をひっくり返すというアイデアは最強笑
やはりコットンで膜化するのも悪くない。
肺とPAの間をどうしたらいいか？
無理はしない。無理してはがさない。
いきなり切らない。ある程度全体像を出す。
めっチェン血が出るしょうがない
コットンがいいなあ笑
指導医I先生だからコットン多用しよ笑
肺もリガシュアで切っていいよ笑
葉間開いたらケリーか何か通してみりん。
2-0絹糸。ステープリングエシュロンゴールド
少し上葉側に切り込め。
腫瘍学的マージン。葉間切離優先。
膜をM先生に持ってもらってるな。O先生。
PAシースの剥離。指導されてる。
むずいね。
中枢側にむいてく方が実は安全ということ。
シースはリガで切ってください。
すげえ。しっかりシースの中はクリできてる。
そこ切ると持つとこなくなる気がする。。。
下葉切除は縦隔型の方が楽だね。
やばいめっちゃ勉強になる。負荷いい感じ。
こっから末梢にどういくか。
コットン２本でやってるけどあんまり効果的と思えない。
やっぱり持って、リガでたてに入れて切ってくしかない、
無理に剥離しない。
つまったら別のところから。
葉間前側の末梢。ひとたち目はリガでいい
そのうち縦隔にたどり着くはず。
そろそろV切ってもいいのかもね。
この縦の構造物はなに？食道でしょ？
食道しかない
いや違う、肺に入ってるからVか。肺の位置変わると脈管の向きもかわるよ！！
ここは術者もコットン２ほんでやってる。
縦隔の脂肪内ならコットン２本でもいいのかも
つるるんでも通せ。
まあそろそろ切ってもいいわな。
意外と細いよね、PV。
そうだよね、あおるたの上へ逃げるべきだ。
PV切るとだいぶ視野よくなるね。
気管支ありそうやけどどうなっとるかよくわからん→１つ１つ一枚ずつ切っていくしかない
吸引でとおる（笑）
やっぱ葉間あけてきたいよね。
Mサポ？いや、Iサポだった笑 が入る。
ここだけお願いしますをやってる？
心の中で、我慢汁我慢汁と唱える笑
いちおう、葉間型なのかな。
どこまで剥離すればいいんやろ？我慢汁我慢汁。
匍匐前進的な感じでやってる。
一回掴み損なうとなかなかつかめないの。シースは。
PAの操作。観音開きか、匍匐前進のどちらか。
開胸なら、立つ位置変えればできそう。
やりやすそう、
葉間。膜をすくって切るとだいぶ出る。
前の葉間作るためにはPA出す必要がありますよ。
PAの間をブスって真下にさすの。
通すときは、縦隔から縦隔へ通さんとあかんやろ。
脂肪を切り取るとしたら、それはリンパ節の郭清です。
気管支むきあげ&AとBの分離
やっぱり葉間つくることを最優先に考えた方がいいな。
そのためにどうするか？って話。
そんな大胆にステープリングすんの？笑
A切ったら
コットン使っちゃうよね、むきあげちゃうよね、しょうがないよねー
１号絹糸通したあとも、
じゅうぶんひさし作って、リンパをかみこまないようにね。
思った事：急がない。葉間がすべて。我慢汁我慢汁。
意外と開胸視野は問題ない、というか問題あったら困るわ。
葉間さえできればあとはなんとかなるなこれ。
開胸でも同じ
Toshi
