最初の胸膜切開：肺ギリギリでいってください（2023/10/19追記）
全体的に、リガの使用頻度が減って電気メスの頻度が増える
（電気メスというか、直角orケリーの使用頻度が増える）
開胸（垂直腋窩開胸）
けっこういい開胸方法。開閉胸簡単だし
注意すること：胸背動静脈神経
広背筋の前側は指で剥離する
前鋸筋しっかりスプリットして骨性胸郭を露出
肋間筋を焼かない！！
カメラポートとあんまり距離ないんだけど。
ゴッセ 近位側を近位側にいれる？
やっぱり電気メス動かすの早いかな。３年たってもこのザマか・・・
意外になかった広背筋 温存できた
電気メス垂直に入れた方が安全に見える
肋間筋皮弁作成
まずは開胸のところ（第６肋骨上縁側）を丁寧にはがす。電気メスだけにたよるのではなく、スティーレを活用して。なるべく大事に温存できるように。
まず一部だけ前方で皮弁の上下に穴をあけて、結紮結紮、間をリガシュア（末梢側はずれた・・・）
基本的に前方から後方へ作ってくる
肋骨の際まで電気メスで骨をだしといて、そっからエレバトリウムで肋間動静脈神経をごそっと持ってくる
電気メスで骨ガリガリやるときは骨に対して垂直にして！その方が安全に見える
洗浄胸水細胞診
肺靭帯の切離開始
「たぶん、一番早いのは直角であけていって、助手に切ってもらうこと。ぱかーも剥離もやっていい」
膜様部確認 11sと肺の間を剥離 層が微妙に一定してなかったですよねー
肺とリンパの間にメッツェンいれてぱかー
ある程度やっとくといい。
リンパは多少持ってもいい
ここで気管支動脈直角ですくって切った。（命綱切ったったと思う）
IPV確認
膜持ち転がし重視
枝より中枢でくくった
前から中葉静脈確認
二つの静脈の間の脂肪引っ張り出してリガで切っちゃう
気管支はここからは確認できなかった
肺靭帯の切離の続き
IPV剥離
葉間でPA剥離開始
最初に、葉間胸膜をある程度広く開ける
それから、リンパの外をやっとく
上下葉間
上中葉間 ここ結構難しかったと思うよ
途中でケリーの方向変えた？
最初まっすぐさして、そのうち縦隔に向くように方向変えた
45mmキャメル
PAのシースあけた
「一山こえたら、直角よりケリー」
めっちぇんとスティーレ。
メッチェンの腹でおさえて、拍動をなくして、それからスティーレでつかんで、メッチェンの腹か吸引かなんかで層をだす。KWSM先生うますぎ。
電気メス引きながらきるようにしないと、安全に見えない
右下葉PAを一括してSDR
A7のところ、しっかり鋭的剥離しないと道が開けなかった。
シースをメッチェンできる！
つるりん最強。肺もてばカウンターかけれる
先をつんつんやる必要は必ずしもない。
中葉動脈も確認した
中葉肺動脈の閉塞を防ぐには、ステープラーの向きが縦に近いほうがいい？←☑
たぶん斜めにして末梢からステープリングした方が中葉枝にかからない、ということか
IPV切離
SDR
#7郭清
迷走神経テーピング 解剖を順番に確認していく作業。
最初どうやって始めたんだっけ ある解剖に達するまで
掘っていったんだよね？
ちがうわ、とっかかりだけやってもらったんだわ。
縦隔胸膜の切開を延長して。
一回逆にほって、それからすくう方がらく。 迷走神経テーピング
首痛すぎワロタ
鈍的コットンとかでもいいからエソ出す。
対側の気管支も確認 （対側の迷走神経も確認した）
やわらかい組織を エソからはがす 迷走神経からはがす
心膜からはがす
こっち側の気管支からはがす
トップをきめる
向こう側の気管支からはがす←この感覚があんまりわかんなかった
解剖に達するという意識が重要
食道エソやるときは自分で術野展開したほうがいい
ある程度下では電気メスでいい
けっこう上にいったらリガシュアじゃないとだめ それか結紮
残念ながら
トップは結紮してないです。残念ながら
一番尾側のところ結紮してあるけど 何を結紮したんだっけ？なんか下端決めようとか言って結紮したよね
いや、してないか
中葉気管支が出るレベルくらいから＃７郭清はじめればいいんだ。
マジで首痛い。笑
（＃７郭清難しいのに 一回やっただけでわかるわけないよね笑）
気管支切離（11s 11i剥き上げて郭清 リガ大活躍）
11sはPA切る前にとった気がするけどね。
上縦隔郭清
１０Rも一応下端きめた けど出さなかった笑
アチゴス の尾側端を切開した
メッチェンを垂直に突き立てて気管にあてた
意外と定型通りにできたけど ２Rはそんなに真面目にやってない
リークテスト(-)
肋間筋皮弁で被覆 ボルヒールまいた
UV法 で U字工事 4-0プロリーン ちがうわ 4-0PDS
肺靭帯の尾側止血
針がなくなる
さがす
みつからない
横からレントゲンとる
やっぱりない
とりあえずボルヒールは縦隔リンパ節郭清のところにまいた
止血確認ドレーン
閉胸
(レントゲンとってるときに自分の靴の中から見つかる)
終了
自分ひとりではまだできないなー
どんどん切り刻むけど、上司の言う通りにやるのが精いっぱいだからなー
組織の切り方
直角で通して自分でリガできる
直角で通して助手に電気メスできってもらう
直角で通して助手にリガで切ってもらう
何回でもイメージトレーニングをしましょう！直角じゃなくてケリーの方がいいこともあります
気管支向き上げるとき、周囲の組織を処理する必要があるねー
これに名前つけよう 剥上前処理 ...すくってリガ でいいかな。
リンパ肺間剥離 ...メッチェン
気管支当て ...メッチェン
型がいっぱい追加になったなー
開胸の型だなー
