胸水 pH が 7.2 未満の場合も、胸腔内の感染の指標となります
胸膜 pH を測定しない場合、胸水グルコース値 <40 mg/dL (2.2 mmol/L) および/または胸水乳酸脱水素酵素 (LDH) 値 >1000 国際単位/L、あるいは有意な小房形成も、胸腔ドレナージが必要であることを予測するようです。
治療が失敗した場合のほとんどにおいて、画像検査でチューブまたはカテーテルの位置は良いが、滲出液が部分的にしか改善されていない（つまり、かなりの量の液体が残っている）か、複雑（つまり、房水状）で排出が不十分であることが判明した場合、ほとんどの専門家は胸腔内 tPA/DNase を投与し、胸部補助手術（VATS）に頼る前に 2 本目（または 3 本目）の胸腔チューブまたはカテーテルの設置を検討します。
胸腔内tPA +/- 追加ドレナージ — 非外科的アプローチには、DNaseおよび/または追加の胸腔チューブの配置とともに胸腔内に線溶薬（通常はtPA）を注入することが含まれます。ほとんどの専門家は最初にtPA/DNaseを試みますが、どちらかを選択することを支持するデータは存在しません。線溶薬の使用の増加は、膿胸の介入を受けている4000人以上の患者を対象とした後ろ向き分析に反映されており、患者の半数以上が非外科的治療（抗生物質、胸腔チューブ、線溶薬を含む）を受けており、これらの患者の4分の1はVATSを必要とし、5分の1は開胸手術を必要としており、非外科的治療に対する反応率は55％であることが示唆されています[ 1 ]。
ビデオ補助胸部手術（VATS） — VATSは、抗生物質、胸腔チューブ造設、tPA/DNase療法を行っても改善しない肺炎性胸水または膿胸の症状のある患者に適応となることが多い[ 10,47,48 ]。（上記の「治療失敗」を参照。）
VATSは開胸術よりも好まれるが、その理由は結果が同様であり、合併症率と入院期間が低いためである[ 49-51 ]。
難治性症例
まれに、抗生物質、胸腔チューブ造設術、および線溶療法/粘液溶解療法が奏効せず、VATS の適応とならない患者の場合、選択肢は限られますが、保存的治療 (抗生物質と複数のドレーン) を継続し、場合によっては開胸胸腔造設術を行うこともあります。
開胸瘻術では、胸壁を縦に切開し、肋骨を切除して、膿胸腔の下縁で開胸排液を可能にします。膿胸は、皮膚弁を開口部に引っ張れば（エロエッサー皮弁）、胸壁から直接排液できます。または、管が閉じるにつれて徐々に外側に進めた胸腔チューブから排液できます。このプロセスには約 60 ～ 90 日かかります。この手順は皮弁形成術よりも侵襲性が低いですが、全身麻酔のリスクと胸腔チューブのドレナージが長引くことによる合併症のリスクは残ります。専門家の中には、膿胸のドレナージを容易にするために、胸腔チューブの代わりに、毎日複数回のドレッシング交換や創傷吸引補助閉鎖（VAC）デバイスを使用する人もいますが、創傷吸引補助閉鎖は、気管支胸膜瘻がある場合にそれを悪化させることがあるため、そのような状況では使用を避ける必要があります。
肥厚した胸膜 (「胸膜剥離」とも呼ばれます) は、胸膜感染が適切に制御されると、通常は退縮し始めます。ただし、まれに、胸水が解消するにつれて胸膜線維症に進行する場合があります。これにより、肺の再膨張が制限され、さまざまな程度の肺制限と膨張できない肺 (つまり、閉塞肺) が発生します [ 47、51、65 ]。重要なことは、6 か月後に肺制限がまだ存在し、患者の運動耐性と生活の質が制限されない限り、外科的アプローチ (例: 剥離術) は考慮されないことです。
RAPIDスコアなどの予測スコアは説明されており[ 73 ]、いくつかのガイドライングループでは患者の意思決定に考慮することを提案している[ 12 ]。
